att ”frivillig narkomanvård är lika effektiv som frivillig kriminalvård”
och exemplifierade på så vis hur den kidnappade hjärnan hos en
narkotikaberoende person behöver ett starkt tryck för att avstå
från drogerna.
Det tog många år för Bejerot att övertyga svenskarna om det
kloka i att ha ett narkotikafritt samhälle som mål och att använda
sig av rättsväsendet för att uppnå goda folkhälsomål. Bejerot var
aldrig för hårda straff såsom långa fängelsestraff utan stödde
istället att samhället skulle använda vissa tvångsmedel för att verka
för drogfrihet.
Så här långt efter dessa två ledares död fortsätter striden
mellan deras två visioner, för hur vi ska möta narkotikaepidemin,
i frontlinjen av debatten om narkotikapolitiken och om vilka mål
vi ska ha för drogmissbruk – både när det gäller behandling och
prevention. Lindesmiths version leder fram till legalisering och
harm reduction-strategier som syftar till att reducera många av
skadorna som missbruket orsakar utan att för den skull angripa
missbruket i sig. Bejerots vision har narkotikafrihet som mål både
när det gäller behandling och prevention för att uppnå god folkhälsa
likaväl som god hälsa för de som fastnat i narkotikaberoende.
Det finns ett sätt idag att få slut på kriget mellan dessa fastlåsta
ideologer genom att respektera dem båda. Harm reduction
summeras ofta genom att ”möta de narkotikaberoende där de
finns”, vilket har sin giltighet i att det kan fungera som en ingångsdörr
för en drogberoende person till sjukvård och på så vis börja
resan mot drogfrihet. Idag är inte målet drogfrihet en faktor
normalt sett när man utvärderar harm reduction-insatser. Istället
mäter man huruvida missbrukarna är i livet och om man lyckats
minska skador såsom intravenösa sjukdomar, exempelvis HIV
och hepatit C.
För att överbrygga skillnaderna mellan ideologierna är det
viktigt att missbruksbehandling som grundar sig på harm reduction
antar målet långsiktig drogfrihet (på engelska: long-term
recovery). Exempelvis kan sprutbytesprogram kopplas till behandlingsprogram
som syftar till att upphöra med drogmissbruket.
När det gäller prevention måste de program man arbetar
med utgå från att hälsostandarden för ungdom är: inget bruk av
alkohol, nikotin, cannabis eller andra droger.
En parallell förändring behövs på den drogfria sidan i detta
slag om narkotikapolitiken. De som är för drogfrihet som norm behöver
inse behovet av läkemedelsassisterad behandling, det vill
säga läkemedel som buprenorfin, metadon och vivitrol i behandlingen
av narkotikamissbrukare. De behöver också vara för att
dessa läkemedel blir brett tillgängliga – men inte obligatoriska –
i missbruksbehandling inklusive den behandling som har drogfrihet
som uttalat mål. Denna förändring är analog med att drogfria
behandlingsprogram är positiva till att använda litium och antidepressiva
läkemedel vid behov för de egna patienterna. Att använda
opioider mot smärta eller bensodiazepiner mot ångest inom den
recovery-orienterade vården är en svårare utmaning som möjligen
kan lösas av fortsatt forskning. Men en hälsosamt skeptisk hållning
till att detta ska lyckas är på sin plats, särskilt när det gäller
höga doser opioider för smärta i öppenvård med de beroendeproblem
vi har erfarenhet av och all förskrivning av bensodiazepiner
till människor i recovery.
I egenskap av praktiskt utövande psykiater, som Bejerot, i ett
halvt sekel har jag arbetat med många beroende människor och
deras familjer. Alla familjer som drabbas av att en medlem fastnar
i missbruk och beroende ställs inför de globala konflikterna
mellan Lindesmiths harm reduction-strategi och Bejerots drogfria
strategi. Ska man betala för familjemedlemmens droger, lösa
skulder och annat som drogmissbruket fört med sig, eller motsatsen,
ska man kräva att familjemedlemmen avstår helt från alkohol
och narkotika som villkor för familjens stöd? Ska man ställa krav
på att den beroende ska gå in i behandling inriktad på total drogfrihet
eller ska familjen låta den beroende avgöra själv om och när
hen ska sluta med drogerna och gå in i behandling? När familjemedlemmen
kommer ut från behandling ska familjen ha en styrande
roll inklusive rutinmässig drogtestning, eller lita på att den
beroende sköter detta själv? Behandlingsprogrammen själva har
problem med att reda ut vilka mål man ska ha med behandlingen
och hur behovet ser ut för en långsiktig uppföljning när patienterna
lämnar behandlingen.
Det är inte så att vare sig Lindesmith eller Bejerot har helt fel
eller helt rätt – för samhället liksom för enskilda familjer – eftersom
den listiga, förbryllande och kraftfulla beroendesjukdomen
har en irriterande vana att glida undan alla försök att enkelt förstå
den eller stoppa den. Men i och med att världen drabbas allt mer
av den globala narkotikaepidemin kommer Nils Bejerots visdom i
form av en sofistikerad, human och effektiv svensk narkotikapolitik
ha större betydelse än någonsin förr.
Själva kärnan i Bejerots teori är att sätta folkhälsomål som står
emot kommersialiserad farmakologi i russyfte, det vill säga marknadsföring
och försäljning av kemikalier som superstimulerar
hjärnans lustcentrum. Hans teori begränsar också användandet
av fängelse. Att realisera Bejerots idéer utgick ifrån ett brett avståndstaganande
från narkotikamissbruk och ett starkt stöd
för narkotikafria familjer, narkotikafria miljöer och ett narkotikafritt
samhälle. Bejerot såg tydligt risken i att kompromissa med
icke-medicinskt bruk av narkotika och värdet av att betrakta detta
som ohälsosamt och oacceptabelt. „
Robert L. DuPont
MD, är ordförande i The Institute for Behavior and Health, Inc., en icke
vinstdrivande organisation som identifierar och utvecklar nya idéer för
att minska olovligt bruk av narkotika och förbättra behandling och prevention.
Han har tidigare arbetat som den förste generaldirektören på
amerikanska National Institute on Drug Abuse, NIDA. Han är författare
till Chemical Slavery: Understanding Addiction and Stopping the Drug
Epidemic, utgiven 2018.
24 Narkotikafrågan • 1/2019